必須お名前 フリガナ 必須メールアドレス 必須確認のためもう一度 生年月日 性別 男性 女性 ※正しい性別を選択してください。 必須郵便番号 郵便番号か住所を入力すると郵便番号が検索できます 必須ご住所 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地 電話番号 アンケート 質問1. 家を建てられて何年になりますか? 築年 質問2. 実際に雨漏りした事はありますか? はい いいえ 質問3. 天井や壁などにシミはありますか? はい いいえ 質問4. 軒先にシミがあったり、腐ったりしていますか? はい いいえ 質問5. 屋根瓦にひび割れやズレが見られますか? はい いいえ 質問6. 雨どいから雨水が漏れ出ていますか? はい いいえ 質問7. 屋根に谷部はありますか? はい いいえ 質問8. 屋根のトタン部分にサビはありますか? はい いいえ 質問9. 屋根の上に木の葉など溜まっていますか? はい いいえ 質問10. 以前に屋根の修理や塗装などされましたか? はい いいえ はいと答えられた方はお答え下さい。 いつごろ どのような 備考欄 必須送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください 送信する リセット